Vedrørende navn og cpr.nr.:
|
Adresse:
Tlf. |
|
Demensklinik OUH
Kløvervænget 10 – 4.
5000 Odense C
Tlf. 6541 4163
Fax 6591 6003
Kontaktpersoner
Bente S. Mikkelsen
Lone Vasegaard
|
|
Egen læge: |
|
|
Pårørende:
|
|
Besøgsdato og konklusion på undersøgelsesforløb
Videre plan, aftaler
Medicin (her kan specificeres om det er en total liste eller kun psykofarmaka og demensmedicin)
Skønnet behov for støtte/pleje fra kommunens side, herunder kontrol af somatisk sygdom
Vedrørende navn og cpr.nr.:
_____________________________________________________________________________________
KOMMUNENS DEL
Aftaler
Retur til sygehusregi dato: Underskrift:
(side 2 returneres til sygehusregi når kommunikationsrapporten er modtaget og der er handlet på det skønnede patientens/pårørendes behov, dog senest 2 dage inden planlagt opfølgning i sygehusregi)
